中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表

教师姓名

性别

出生年月

民族

身份证号

任教时间

职称

所在学校

担任工作及职务

家  庭

成  员

情  况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家  庭

经  济

状  况

户籍性质

A 农业    B 非农业

主要收入来源

家庭住址

邮编和联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

申  请

彩  票

公益金

项  目  资助款

理  由

                        申请人签名：                 年      月      日

学  校

初  审

意  见

校长签名：                      公章

县  级    部  门    评  审    意  见    及公示  结  果

县级部门负责人签名：             公章